被保険者が業務外または通勤途上以外の事由により病気やケガをしたときは、受診の際、健康保険被保険者証(以下、保険証という)を保険医療機関に提示し保険診療が受けられます(70歳から74歳までの方は、高齢受給者証もご提示ください)。これを療養の給付(現物給付)といいます。 
 被扶養者の医療費については、医療機関が保険診療に要した費用の内、自己負担額分を差し引いた額を健康保険組合に請求します。これを家族療養費といいます。
 患者1人が1カ月、1医療機関に支払った自己負担額(保険診療分)が高額になったとき、その負担を軽減するため自己負担限度額を設け、これを超えた額が高額療養費として支給されます。
《多数該当》
 同一世帯で過去12カ月の期間内に3回以上高額療養費に該当した場合、4回目からさらに自己負担限度額が引き下げられます。
《世帯合算》
 同一世帯(印刷健保に加入している被保険者とその被扶養者)で自己負担額を合算することができます。
 お1人の方もしくは複数の方が、同じ月に複数の医療機関、または同一医療機関で入院と外来で受診があったとき、自己負担額を合算し、自己負担限度額を超えた場合には、超えた部分が合算高額療養費として支給されます。
 ただし、合算対象となるのは70歳未満の方は21,000円以上のものに限られます。(70歳以上の方は自己負担額をすべて合算できます。)
 旅行先等でケガをしたり、または、急病になり、保険証を医療機関に提示せずに受診した場合、保険診療は受けられませんので医療費は全額患者負担となります。
 また、治療用装具としてのコルセットを医師の指示により作成した場合、このコルセット代は保険扱いとなります。
 上記の医療費およびコルセット代は、申請にもとづき、健康保険組合が承認したとき、保険診療等に準じた額が支給されます。
治療用眼鏡等についてはこちら

 海外旅行中等(海外出張、海外勤務での業務外の病気・ケガも含みます)に現地の病院にかかった場合は、海外で保険証は使えないため、いったん医療費の全額を支払い、後日海外療養費支給申請書を健康保険組合へ提出して給付の手続きを行うことになります。
 海外での治療内容や医療費は国によって異なります。給付される金額は健康保険法で日本国内の医療費を基準として算定されるため、現地病院での支払い額の7割が戻るわけではありません。実際の給付額は支払った額の1割程度かまたはそれ以下になる場合もあります。

 [注意事項]

 
国内より高度な治療を受けたい等「治療を目的」として海外で診療を受けた場合は、支給対象外となります。

 
 
海外出張、海外旅行に行かれる際は、海外療養費申請用の診療内容明細書および領収内容明細書を持参することをお勧めします。(診療内容明細書、領収内容明細書に現地で治療を受けた医師の証明が必要なため。)

 
海外にいる被保険者からの療養費等の支給申請は、事業主を経由して申請してください。また、その受領についても事業主に委任してください。

 
海外療養費申請用の診療内容明細書、領収内容明細書の用紙については、給付課までお問い合わせください。
 [提出書類]

 療養費支給申請書、「領収書」(原本)、「診療内容明細書」、「領収明細書」(歯科のときは「歯科診療内容明細書」)、旅券、航空券その他の海外に渡航した事実が確認できる書類の写し、 保険者が海外療養の内容について当該海外療養を担当した者に照会することに関する当該海外療養を受けた者の同意書

「診療内容明細書」は、必ず医師の証明を受けたものを添付してください。

 
「領収書」(原本)、「診療内容明細書」、「領収明細書」は、必ず内容の翻訳(翻訳者の住所・氏名・捺印が必要)のうえご提出ください。
 被保険者が業務上外の事由によるケガ、あるいは病気にかかり、療養のために仕事を休み、給与(報酬)を受けられないとき、申請により支給を受けることができます。
 傷病手当金の額は、支給を始める日の属する月以前、直近の継続した12ヵ月間の各月の標準報酬月額を平均した額を30で割り、その額の2/3に相当する額が1日あたり支給されます。(ただし、直近の継続した月が12ヵ月に満たない場合には、継続した直近の各月の標準報酬月額を平均した額と前年度9月30日における全被保険者の標準報酬月額の平均と比べ、いずれか少ない方の額を使用して計算します。)

 傷病手当金の支給期間は、同一の疾病又は負傷及びこれにより発した疾病に関しては、その支給を始めた日から起算して1年6ヵ月となります。
 以下の条件すべてに該当したときに支給されます。
病気やけがの療養のため、労務に服することができないこと


連続した3日間、労務に服することができなかったこと(連続した3日間は待期期間であり、4日目以降が支給対象となります。)



給与等(報酬)の支払いがないこと
(報酬、同一の疾病による障害厚生年金、老齢厚生年金等を受けることができる場合、支給決定において調整されます。)

 被保険者または被扶養者である家族が出産した場合、出産児1人につき、420,000円(法定給付)が支給されます。この場合の出産児とは、妊娠第12週(85日)以降で出産した胎児をさし、生産・死産を問わず支給対象となります。
 ただし、「産科医療補償制度」に加入されていない医療機関等で出産された場合は、404,000円となります。
 また、多胎児を出産されたときは、胎児数分だけ支給されます。

直接支払制度についてはこちら
受取代理制度についてはこちら
※被保険者(本人)が出産した場合は、給付金額に「出産育児一時金付加金(30,000円)」が加算されます。(資格喪失後は付加金は加算されません。)
※被扶養者(家族)が出産した場合の「家族出産育児一時金付加金」は支給凍結しています。

 女性被保険者が出産のために仕事を休み、給与(報酬)を受けられない場合、申請により支給を受けることができます。
 出産手当金の額は、支給を始める日の属する月以前、直近の継続した12ヵ月間の各月の標準報酬月額を平均した額を30で割り、その額の2/3に相当する額が1日あたり支給されます。(ただし、直近の継続した月が12ヵ月に満たない場合には、継続した直近の各月の標準報酬月額を平均した額と前年度9月30日における全被保険者の標準報酬月額の平均と比べ、いずれか少ない方の額を使用して計算します。)出産手当金の支給期間は、出産日以前42日(多胎妊娠は98日)から出産後56日までの期間に支給され、以下の条件すべてに該当したときに支給されます。
 なお、出産日は産前の期間に含まれ、出産日が予定日より遅れた場合、その遅れた期間についても出産手当金が支給されます。
 

被保険者(任意継続被保険者を除く)が出産したこと
妊娠4ヵ月(85日)以上の出産であること


給与等(報酬)の支払いがないこと
(一部報酬等の支払いがある場合、支給決定において調整されます。)

 被保険者が死亡したとき、被保険者と生計維持関係のある方が埋葬を行ったときは、50,000円が埋葬料として支給されます。
 被保険者が死亡したとき、生計維持関係のない方が埋葬を行ったときは、50,000円を上限として実際に埋葬に要した費用が埋葬費として支給されます。
 被扶養者が死亡したとき、50,000円が家族埋葬料として支給されます。
※被保険者(本人)が亡くなられた場合は、給付金額に「埋葬料付加金(10,000円)」が加算されます。(被保険者と生計維持関係のない方が埋葬を行った場合、付加金は加算されません。)
※被扶養者(家族)が亡くなられた場合の「家族埋葬料付加金」は支給凍結しています。
 在宅療養をしている重病患者等への訪問看護・介護サービスが健康保険でうけられます。これは、在宅療養を支援するための制度として、かかりつけの医師の指示により、指定訪問看護事業者より看護師等が派遣されるものです。
 被保険者・被扶養者が入院した場合、原則として1食460円が食事の費用の一部としてかかります。療養病床に入院する65歳以上の方は1食につき460円、居住費1日につき370円が自己負担となります。
 なお、この入院時食事代等の一部負担額については、付加給付等の対象となりません。
 
入院時食事代の減額については、こちらをご参照ください。
時効について
 保険給付を受ける権利の消滅時効は2年となっています。保険給付の申請がされなかった場合、2年が経過すると時効となり給付を受ける権利を失うことになります。
 給付内容別の起算日は下記のとおりです。
対象給付
起算日
傷病手当金
労務不能であった日ごとにその翌日
出産手当金
労務に服さなかった日ごとにその翌日
出産育児一時金
出産の日の翌日
家族出産育児一時金
出産の日の翌日
埋葬料
死亡した日の翌日
埋葬費
埋葬を行った日の翌日
家族埋葬料
死亡した日の翌日
療養費
療養に要した費用を支払った日の翌日
高額療養費
診療月の翌月の初日
(ただし、診療費の自己負担分を診療月の翌月以後に支払ったときは、支払った日の翌日)
(健康保険法第193条)
※付加給付についても同様の取扱いとなります。
医療費の還付金(一部負担還元金・家族療養費付加金)について

 医療費の計算は1カ月ごと、1人ごと、1医療機関ごと、入院・通院の各区分ごとに計算され保険診療の自己負担分が給付対象となります。
 標準報酬月額53万円未満の方で51,000円、標準報酬月額53万円以上の方で101,000円以上の支払いがあれば該当します。

<調剤薬局>
 調剤薬局分については、病院で処方箋をもらって薬局で薬代を支払った場合の自己負担分を、その処方箋を発行した病院の自己負担分と合算することができます。
 具体的には、1カ月間(月の初日から末日まで)に薬局での自己負担分が、その処方箋を発行した病院での自己負担分と合算して一般で51,000円、上位所得で101,000円を超えたとき、一般で50,000円、上位所得で100,000円を控除した額が還付されます(支給額は100円単位)。
 なお、給付金は、受診した月から3~4カ月後の支給となります。これは、医療機関からのレセプト(診療報酬明細書)が健康保険組合に届いてから支給決定となるためです。

 被保険者が保険診療を受け、同一の医療機関(入院 ・通院・歯科毎とし、それぞれに関連する調剤については合算)に支払った自己負担額(70歳未満3割負担分、70歳以上1割、2割、3割負担分)が、1カ月間(月の初日から末日まで)に標準報酬月額53万円未満の方で51,000円、標準報酬月額53万円以上の方で101,000円以上になったとき、標準報酬月額53万円未満の方で50,000円、標準報酬月額53万円以上の方で100,000円を控除した額が還付されます(支給額は100円単位)。
※70歳以上の方の自己負担は昭和19年4月1日以前生まれの方は1割、昭和19年4月2日以降生まれの方は2割、現役並み所得(標準報酬月額28万円以上)の方は生年月日にかかわらず3割。 
 被扶養者が保険診療を受け、同一の医療機関(入院 ・通院・歯科毎とし、それぞれに関連する調剤については合算)に支払った自己負担額(就学後70歳未満3割負担分、就学前2割負担分、70歳以上1割、2割、3割負担分)が、1カ月間(月の初日から末日まで)に標準報酬月額53万円未満の方で51,000円、標準報酬月額53万円以上の方で101,000円以上になったとき、標準報酬月額53万円未満の方で50,000円、標準報酬月額53万円以上の方で100,000円を控除した額が還付されます(支給額は100円単位)。 
 被保険者が出産をしたとき、出産育児一時金付加金として30,000円が支給されます。
 (資格喪失後の出産については付加金は支給されません。)
 被保険者が亡くなられたときは埋葬料付加金として、10,000円が支給されます。(被保険者と生計維持関係のない方が埋葬を行ったときは支給されません。)

70歳未満の方が窓口で支払う医療費が高額になったときに、あとから申請いただくことにより自己負担限度額を超えた額が払い戻される「高額療養費制度」があります。
 しかし、支払う医療費が高額になると見込まれる場合は、事前に「限度額適用認定証」を用意していただき、保険証と併せて医療機関等の窓口(※1)に提示すると、窓口でのお支払いが自己負担限度額まで(※2)となります。

※1

医療費は月の初日から末日までの1ヵ月ごとに算出され、医療機関・調剤薬局ごと(外来・入院別、医科・歯科・調剤別など)に行われます。
※2

入院時の食事代や居住費・差額ベット代は、自己負担限度額の対象となる費用には含まれません。
詳細はこちら

 入院時の食事療養標準負担額の減額は、市区町村民税非課税の世帯に属する方が対象となります。「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」を提示することにより、入院時食事療養標準負担額が軽減され、医療費負担も高額療養費の自己負担限度額までになります。

 [注意事項]
健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証交付対象者について
 被保険者が市区町村民税非課税の世帯の被保険者・被扶養者が対象となります。
健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証の使用について

 医療機関等に受診する際、必ず「被保険者証」に「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」を添えて窓口に提出してください。
 食事療養費の負担額は、1食あたり210円(直近1年間の入院日数が90日を超えた場合は91日目から160円)となります。

「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」の返却について
 次の場合には「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」の返却をお願いします。

・有効期限に達したとき
・被保険者が資格喪失したとき
・被保険者が加入している保険者に変更があったとき
・適用対象者である被扶養者が被扶養者でなくなったとき
・適用対象者が後期高齢者医療制度の対象者となったとき

 [提出書類]
健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書

  
 
非課税証明書(原本)
※前年8月診療分から当年7月診療分のときは前年度の非課税証明書
※当年8月診療分から翌年7月診療分のときは当年度の非課税証明書
 出産育児一時金等の支給を受ける見込みのある方で、出産予定日まで 1カ月以内か、妊娠4カ月以上の被保険者または被扶養者を有する方で医療機関に一時的な支払いが必要となった方に、出産育児一時金または家族出産育児一時金の8割を限度として無利子で貸付いたします。

 医療保険と介護保険の両方のサービスを利用する世帯の自己負担が著しく高額になる場合の負担を軽減するしくみです。医療保険の「高額療養費」と介護保険の「高額介護(予防)サービス費」の自己負担を合算し、基準額を超えた場合は、超えた額が支給されます。

 交通事故などの負傷が第三者の行為による場合は、その損害額については加害者が全額負担するのが原則です。しかし、治療に急を要したり、加害者との交渉が難航するような場合、とりあえず健康保険で治療を受けることができます。
 この場合、前もって、当組合に健康保険で治療を受けられるかどうかについて連絡して、了解を得たうえでできるだけ早く「第三者行為による傷病届」等を提出してください。


 
業務上や通勤途上における交通事故等の場合は、健康保険は使用できません。
この場合は、労災保険で治療を受けることになります。
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