高額療養費
Q1
 保険医療機関に多額の医療費を支払った場合、健康保険から給付が受けられるとのことですがその具体的な内容について教えてください。
Q2
 「高額療養費」はどのような方法により算出されるのでしょうか。
Q3
 高額療養費の制度には多数該当および世帯合算があると聞いていますがこれについて教えてください。
傷病手当金
Q1
 傷病手当金の支給要件は、どのようなものですか。
Q2
 次の場合、待期の起算日について教えてください。
 (ア)就労時間中に労務不能となったとき、その日は待期に入りますか。また、就労時間終了後労
  務不能となったときはどのように取扱われるのでしょうか。
 (イ)3日間の待期が年次有給休暇として処理された場合、また、公休日(土曜・日曜・祝日)は待期
  期間に算入されますか。
Q3
 傷病手当金の日額は、どのように算出されますか。また、支給期間はどのくらいでしょうか。
Q4
 傷病手当金の請求にあたって事業主から報酬の全部または一部が支払われている場合は、どのように調整されますか。
Q5
 傷病手当金を受けていて、その受給対象となった疾病と同一の疾病について、厚生年金法による障害厚生年金および障害手当金の支給を受けられるようになった場合の傷病手当金の支給はどうなるのでしょうか。
出産手当金
Q1
 出産手当金の日額は、どのように算出されますか。
Q2
 出産手当金の支給期間はどのくらいでしょうか。
Q3
 出産手当金の請求にあたって事業主から報酬の全部または一部が支払われている場合は、どのように調整されますか。
療養費
Q1
 療養費の支給要件について教えてください。
Q2
 事業主より資格取得の届出手続きが遅れたため被保険者証が交付される前に診療を受ける必要が生じ自費で受診した場合、療養費の支給を受けることが出来ますか。
Q3
 スキー場で骨折しましたが、被保険者証を携帯していなかったので自費診療になりました。あとで療養費の支給を受けられますか。
Q4
 次のものは療養費として支給されますか。
 (ア)歩行補助器(イ)翻足矯正具(ウ)コルセット(エ)輸血代(オ)眼鏡(カ)補聴器(キ)弾性ストッキング・弾性スリーブ・弾性グローブ及び弾性包帯
海外療養費
Q1
 海外にでかけているときに病気になった場合、保険給付は受けられますか?
移送費・家族移送費
Q1
 移送費・家族移送費の支給要件と支給額の基準について教えてください。
Q2
 当社の従業員が肺結核でA病院に入院加療中ですが、まだ1年ほどの入院療養が必要なため郷里へ帰って郷里の病院で療養したいと言っています。このような場合、移送費が支給されるのでしょうか。
出産育児一時金・家族出産育児一時金
Q1
 出産育児一時金・家族出産育児一時金は、どのような場合に支給されますか。
Q2
Q3
 死産、流産、早産の場合も出産育児一時金または家族出産育児一時金の支給は行われますか。
Q4
 多胎分娩(双児、三児など)の場合の取り扱いはどうなるのですか。
Q5
 被保険者資格喪失後の分娩について給付が行われるのはどのような場合ですか。
Q6
 被保険者であった女子で、資格喪失後の分娩に関し給付を受け得るものが、現に被保険者の被扶養者である家族となっている場合、出産育児一時金と家族出産育児一時金との併給が可能でしょうか。
■埋葬料(費)・家族埋葬料
Q1
 健康保険では、「死亡」に関してどのような保険給付が行われますか。
Q2
 通勤途上中の事故で死亡した場合、埋葬料の支給は受けられますか。
Q3
 家族埋葬料は、死産児についても支給されますか。また、分娩後数時間で死亡した出産児のため被扶養者の届出をしなかった場合はどうでしょうか
■資格喪失後の保険給付
Q1
 資格喪失後の継続給付には、どのような種類がありますか。また、受給要件について教えてください。
■時効
Q1
 保険給付に時効はあるのでしょうか
付加給付
Q1
 付加給付制度とはどのようなものですか。
Q2
 医療機関の窓口に支払った自己負担額が高額療養費に該当しませんでした。この場合、付加給付を受けることが出来ますか。
Q3
 現在、病院で治療を受け、医師の処方せんにより調剤薬局で薬をもらっています。この場合、病院で支払う自己負担額と、調剤薬局で支払う自己負担額を合算することは出来ますか。
Q4
 出産したので出産育児一時金付加金について教えてください。
Q5
 埋葬料付加金について教えてください。
第三者行為
Q1
 交通事故で負ったケガは健康保険で病院にかかることは出来ますか。
Q2
 交通事故に遭ったのですが、ケガも擦傷程度だったので車の修理代を加害者が支払うことで話がつき、その場で示談しましたが、4~5日たってからむちうちの症状が出てきたので病院にいきたいのですが。
Q3
 通勤途中や業務上で交通事故にあった場合、健康保険は使用できるでしょうか。
Q4
 飲酒運転での交通事故は健康保険で治療できますか。
Q5
 友達の車に同乗しているときに、脇見運転で単独事故を起こしました。この場合、「第三者の行為による傷病届」は必要ですか。
Q6
 自分でオートバイを運転中ハンドル操作を誤って転んでしまいケガをしたので、保険証を使いたいのですが。
 
はり・灸・マッサージについて
Q1
 「はり・灸・マッサージ院」で治療を受ける場合、どんな症状でも健康保険は適用されますか。
Q2
 「はり・灸・マッサージ」の治療を受けるにはどうしたらよいでしょうか。
Q3
 「医師の同意書」をもらえば、いつでも「はり・灸・マッサージ院」へ治療に行くことが出来ますか。
Q4
 病院で治療を受けながら、「はり・灸・マッサージ院」に通っても健康保険は使えますか。
 
柔道整復師の治療について
Q1
 接骨院(整骨院)で治療を受けたいのですが、健康保険は使えますか。
Q2
 肩こり・腰痛症などで接骨院(整骨院)の治療は受けられますか。

■高額療養費
Q1:

保険医療機関に多額の医療費を支払った場合、健康保険から給付が受けられるとのことですがその具体的な内容について教えてください。
A:



被保険者や被扶養者が病気や負傷のため健康保険で病院や診療所などで治療を受けたときは、医療費の一部を医療機関の窓口に支払うこととなっています。この窓口に支払った自己負担額が一定額(自己負担限度額)を超えたとき、被保険者からの請求により「高額療養費」を支給します。   
ただし、高額療養費の支給対象となるのは保険診療分だけです。差額ベット代歯科の自由診療分および入院時食事療養費にかかる標準負担額などは支給対象になりません。
Q2: 「高額療養費」はどのような方法により算出されるのでしょうか。
A:

下記の計算式により算出される自己負担限度額を超えるもの(自己負担額より自己負担限度額を差し引いたもの)が「高額療養費」として支給されることになります。
 70歳未満の方の自己負担限度額
所得区分
自己負担限度額
 標準報酬月額83万円以上  252,600円+(医療費-842,000円)×1%
多数回該当の場合140,100円
 標準報酬月額53万~83万円未満 167,400円+(医療費-558,000円)×1%
多数回該当の場合93,000円
 標準報酬月額28万~53万円未満 80,100円+(医療費-267,000円)×1%
多数回該当の場合44,400円 
 標準報酬月額28万円未満 57,600円
多数回該当の場合44,400円
 低所得者
 (住民税非課税)
35,400円
多数回該当の場合24,600円
 
70歳以上75歳未満の方の自己負担限度額
平成29年7月まで
所得区分
入院+外来(世帯ごと)
外来(個人ごと)
現 役 並 み 標準報酬月額
83万円以上
44,400円 80,100円+(医療費-267,000円)×1%
【44,400円】
 標準報酬月額
53~79万円
 標準報酬月額
28~50万円
一 般 標準報酬月額
28万円未満
12,000円 44,400円
低所得者 低所得者Ⅱ 8,000円 24,600円
低所得者Ⅰ 15,000円
【 】内は過去12カ月間に高額療養費の支給が3回以上あった場合の限度額です。
 
平成29年8月から
所得区分
入院+外来(世帯ごと)
外来(個人ごと)
現 役 並 み 標準報酬月額
83万円以上
57,600円 80,100円+(医療費-267,000円)×1%
【44,400円】
 標準報酬月額
53~79万円
 標準報酬月額
28~50万円
一 般 標準報酬月額
28万円未満
14,000円
年間上限
14万4千円
57,600円
【44,400円】
低所得者 低所得者Ⅱ 8,000円 24,600円
低所得者Ⅰ 15,000円
【 】内は過去12カ月間に高額療養費の支給が3回以上あった場合の限度額です。 
 
Q3:

高額療養費の制度には多数該当および世帯合算があると聞いていますがこれについて教えてください。
A: 高額療養費の多数該当について
高額療養費の対象となる場合は、1カ月の自己負担額が自己負担限度額を超える場合のほか、同一世帯でその療養のあった月以前の12カ月間に既に3回以上高額療養費の支給を受けている場合には、4回目以降の自己負担額が次の額を超えた分が多数該当の対象となります。 
これは、一定期間に多数回にわたって高額な医療費の負担をしている世帯に対して、高額療養費の支給要件を緩和することにより、その負担の軽減を図ったものです。
ただし、高齢者の場合、多数該当の自己負担額の適用を判断する際は、外来の限度額の適用により高額療養費の支給を受けた回数は考慮されません。
70歳未満の方の自己負担限度額
所得区分
自己負担限度額
 標準報酬月額83万円以上 多数回該当の場合140,100円
 標準報酬月額53万~83万円未満 多数回該当の場合93,000円
 標準報酬月額28万~53万円未満 多数回該当の場合44,400円
 標準報酬月額28万円未満 多数回該当の場合44,400円
 低所得者
 (住民税非課税)
多数回該当の場合24,600円
 
高額療養費の世帯合算について同一の世帯で同じ月に2人以上の自己負担額がそれぞれ21,000円以上の場合、それぞれの自己負担額を合算して自己負担限度額を超えた分が合算高額療養費として支給されます。
ここでいう世帯とは、被保険者およびその被扶養者により構成されるものであり、たとえば夫婦共働きのように両者が被保険者である場合には、高額療養費の支給にあたっては2世帯と見られ合算の扱いにはなりません。
なお、同一人が同一月に2つ以上の医療機関にかかり、それぞれ自己負担額が21,000円以上になった場合にも該当します。(医療機関からの請求書(診療報酬明細書)1枚を単位とします。)
 
●傷病手当金
Q1: 傷病手当金の支給要件は、どのようなものですか。
A:


傷病手当金は、被保険者が業務外の傷病にかかり労務につくことが出来ず、報酬(賃金)が得られない場合に、その療養中の生活費を保障するため支給されるものです。傷病手当金の支給を受けるには、次の4つの条件を満たすことが必要となります。
1.

療養のためであること
必ずしも保険給付として受ける療養のみに限らず、広く療養一般をさします。
2.


労務不能であること
主治医の意見はもちろん参考とされますが、最終的には保険者(健康保険組合)が決定します。
3.


3日間の待期期間のあること
初めて労務不能となった日から連続して3日間の待期期間をおき、第4日目から支給されます。
4.



報酬の支払いがないこと
1~3の条件を満たしていても事業主から引続き報酬の全部が支払われている場合は、支給されません。また、報酬の一部が支払われ、その額が傷病手当金の額より小さいときはその差額が支給されます。
Q2: 次の場合、待期の起算日について教えてください。
(ア)

就労時間中に労務不能となったとき、その日は待期に入りますか。また、就労時間終了後労務不能となったときはどのように取扱われるのでしょうか。
(イ)

3日間の待期が年次有給休暇として処理された場合、また、公休日(土曜・日曜・祝日)は待期期間に算入されますか。
A:



(ア)



就労時間中に業務外の事由で発生した傷病について労務不能となったときは、原則としてその日を待期の初日として、待期期間中に算入されてその起算日となります。
また、就労時間終了後労務不能となったときは、その翌日から起算します。
(イ)



療養のため欠勤開始の日から3日間が年次有給休暇の取扱いとなった場合にも、その3日間をもって待期は完成します。また、療養の開始日および待期期間中に公休日(土曜・日曜・祝日)がある場合についても待期期間に算入され待期が完成することになります。
 
Q3:

傷病手当金の日額は、どのように算出されますか。また、支給期間はどのくらいでしょうか。
A:




傷病手当金の額は、平成28年3月31日までの期間については、標準報酬月額を30で割り、その額の2/3に相当する額が日あたり支給されます。
平成28年4月1日以降の期間については、健康保険法の改正により、支給を始める日の属する月以前、直近の継続した12ヵ月間の各月の標準報酬月額を平均した額を30で割り、その額の2/3に相当する額が1日あたり支給されます。
 
  傷病手当金のもととなる標準報酬月額
平成28年3月まで 手当金が支給される月の標準報酬月額
平成28年4月より  手当金が支給される月以前、直近12ヵ月間の標準報酬月額の平均(ただし、直近の継続した月が12ヵ月に満たない場合には、継続した直近の各月の標準報酬月額を平均した額と前年度9月30日における全被保険者の標準報酬月額の平均と比べ、いずれか少ない方の額を使用して計算します)。
 
Q4:

傷病手当金の請求にあたって事業主から報酬の全部または一部が支払われている場合は、どのように調整されますか。
A:





傷病手当金は、受給可能な状態であっても本来の報酬の全部が支払われている場合には支給されず、また、報酬の一部(諸手当等)が支払われている場合には、傷病手当金支給額から控除し調整することになります。
月を単位として支給される諸手当等の報酬があるときは、歴日数にかかわらず、その額を30で除して報酬の日額を求め、傷病手当金支給日額からこの報酬の日額を控除して得た額が支給されることになります。
 
Q5:


傷病手当金を受けていて、その受給対象となった疾病と同一の疾病について、厚生年金保険法による障害厚生年金および障害手当金の支給を受けられるようになった場合の傷病手当金の支給はどうなるのでしょうか。
A:






傷病手当金は、同一の疾病により厚生年金保険法による障害厚生年金の支給を受けることが出来るときは、支給されないこととなっています。ただし、障害厚生年金の額(1級および2級の障害厚生年金に該当したときは、国民年金法による障害基礎年金との合算額)を360で除して得た額が傷病手当金の額より少ないときはその差額が支給されます。
また、障害手当金の支給を受けることが出来るときは、傷病手当金の額の合計額が障害手当金の額に達することとなる日までの間は支給されません。
 
●出産手当金
Q1: 出産手当金の日額は、どのように算出されますか。
A:




出産手当金の額は、平成28年3月31日までの期間については、標準報酬月額を30で割り、その額の2/3に相当する額が1日あたり支給されます。
平成28年4月1日以降の期間については、健康保険法の改正により、支給を始める日の属する月以前、直近の継続した12ヵ月間の各月の標準報酬月額を平均した額を30で割り、その額の2/3に相当する額が1日あたり支給されます。
  出産手当金のもととなる標準報酬月額
平成28年3月まで 手当金が支給される月の標準報酬月額
平成28年4月より  手当金が支給される月以前、直近12ヵ月間の標準報酬月額の平均(ただし、直近の継続した月が12ヵ月に満たない場合には、継続した直近の各月の標準報酬月額を平均した額と前年度9月30日における全被保険者の標準報酬月額の平均と比べ、いずれか少ない方の額を使用して計算します)。
Q2: 出産手当金の支給期間はどのくらいでしょうか。
A:



支給対象期間は、分娩日以前42日(双子以上の場合は98日)から分娩日の翌日から56日までの期間となっています。
なお、分娩予定日より遅れて分娩した場合は、分娩予定日の翌日から分娩日までの期間についても支給されます。
 
Q3:

出産手当金の請求にあたって事業主から報酬の全部または一部が支払われている場合は、どのように調整されますか。
A:






出産手当金は、受給可能な状態であっても有給等の扱いにより、本来の報酬の全部が支払われている場合には支給されず、また、報酬の一部(諸手当等)が支払われている場合には、出産手当金支給額から控除し調整することになります。
なお、報酬の一部(諸手当等)が支払われている場合の支給額の算出方法については、月を単位として支給される諸手当等の報酬があるときは歴日数にかかわらず、その額を30で除して報酬の日額を求め、出産手当金支給日額(標準報酬日額の2/3)からこの報酬の日額を控除して得た額が支給されることになります。
 
 ●療養費
Q1: 療養費の支給要件について教えてください。
A:



被保険者(被扶養者)の疾病または負傷に対しては、保険医療機関等を通じて保険診療(療養の給付)を受けていただくことが原則です。しかし、例外的に、近くに保険医療機関がない場合や、やむを得ない事情により、保険診療(療養の給付)を受けられず、一旦治療費を支払った場合にこれを償還する制度が療養費です。
 
Q2:

事業主より資格取得の届出手続きが遅れたため被保険者証が交付される前に診療を受ける必要が生じ自費で受診した場合、療養費の支給を受けることが出来ますか。
A:




この場合は、療養の給付を行うことが困難なときにあたるものとして、その診療に要した費用について療養費が支給されます。
なお、組合で支給する療養費は、請求のあった自費診療費(医療機関の自由診療費)を保険診療の点数表に基づき算定しますので差額が生じる場合がありますが、差額については、被保険者の負担となります。
 
Q3:

スキー場で骨折しましたが、被保険者証を携帯していなかったので自費診療になりました。あとで療養費の支給を受けられますか。
A:



スキーや登山に出かけ、その地で負傷し、または、病気にかかったが、あいにく被保険者証を携帯していなかったため自費で治療を受けた場合は、負傷または病気の状況から判断して、保険者(健康保険組合)がやむを得ないと認めれば、保険診療に基づき算出した療養費が支給されることになります。
 
Q4: 次のものは療養費として支給されますか。
(ア)歩行補助器(イ)翻足矯正具(ウ)コルセット(エ)輸血代(オ)眼鏡(カ)補聴器
(キ)弾性ストッキング・弾性スリーブ・弾性グローブ及び弾性包帯
A: 療養費として支給されるもの等については、
(ア)歩行補助器
装着が療養上必要と認められる場合には、治療材料の支給の範囲に入るものであり、療養費として支給されます。
(イ)翻足矯正具
医師が治療上必要と認め、同矯正具を装着させる場合は、療養費として支給されます。
(ウ)コルセット
疾病が治療を必要とし、その治療上必要であれば、療養費として支給されます。
(エ)輸血代
保存血を使用した場合は、保存血および輸血料ともに現物給付(健康保険扱い)となるので療養費は支給されない。生血による場合は、生血代は一般に妥当と認められる実費について、療養費払いされます。
ただし、親子・夫婦・兄弟等の親族からの血液提供の場合は、療養費は支給されません。 
(オ)眼鏡
傷病の治療を目的とする療養の給付の範囲に入らないので、当然、療養費としても支給されません。
ただし、9歳未満の小児で小児弱視等の治療用眼鏡を医師が治療上必要と認めた場合は、療養費として支給されます。
(カ)補聴器
健康保険の給付外とされているので、療養費払いはされません。
(キ)弾性ストッキング・弾性スリーブ・弾性グローブ及び弾性包帯
医師が治療上必要と認め、同矯正具を装着させる場合は、療養費として支給されます。
 
 ●海外療養費
Q1: 海外にでかけているときに病気になった場合、保険給付は受けられますか?
A:











健康保険では、外国にいる場合でも給付が受けられることになっています。
ただし療養目的の渡航、第三者行為、労働災害等の場合は支給対象となりません。
なお、療養費払い(立て替え払い)によりますので、領収書の原本の他、診療内容明細書、領収明細書等、および旅券、航空券その他の海外に渡航した事実が確認できる書類の写し、 保険者が海外療養の内容について当該海外療養を担当した者に照会することに関する当該海外療養を受けた者の同意書が必要です。忘れずにもらっておいてください。
(※各添付書類が外国語で記入されている場合は翻訳が必要となります)
支給の決定は、海外の病院で発行された診療内容明細書、領収明細書に基づいて、国内の保険での治療費を基準とした額が、後日海外療養費として支給されることになります。したがって、必ずしも支払った金額が返還されるわけではありませんのでご注意ください。
 
 移送費・家族移送費
Q1: 移送費・家族移送費の支給要件と支給額の基準について教えてください。
A:  移送費・家族移送費の支給要件は、
(ア)
移送の目的である療養が適切な保険診療を受けたこと。
(イ)

患者が療養の原因である病気・ケガにより移動を行うことが著しく困難であったこと。
(ウ)
緊急その他やむを得なかったこと
の3つの要件を満たしていると保険者(健康保険組合)が判断したときに支給されます。
また、支給額については、必要な医療を行いうる最寄りの医療機関まで、最も経済的な通常の経路および方法によって移送された場合の費用により算定した金額で支給されることとなっています。
 
Q2:


当社の従業員が肺結核でA病院に入院加療中ですが、まだ1年ほどの入院療養が必要なため郷里へ帰って郷里の病院で療養したいと言っています。このような場合、移送費が支給されるのでしょうか。
A:




移送の給付は、被保険者または被扶養者が疾病にかかりまたは負傷したため、入院療養を必要とし、または転院を必要とするが病院まで移動できない場合に給付されるものであり、あくまでも療養上必要なものに限られます。
質問の場合、転院は療養上必要とするものではなく、自分が郷里に帰りたいために転院 するものであるから、移送費の給付は受けられません。
 
出産育児一時金・家族出産育児一時金
Q1: 出産育児一時金・家族出産育児一時金は、どのような場合に支給されますか。
A:





被保険者が分娩したときは出産育児一時金が、また、被扶養者である家族が分娩したときは家族出産育児一時金が、それぞれ定額の404,000円支給されます。
なお、産科医療補償制度に加入する医療機関等の医学的管理の下で出産(死産を含み、在胎週数第22週以降のものに限ります。)したときは、その掛金分だけ出産費用の増額が見込まれることから、出産育児一時金等の支給額に16,000円を加算した金額(420,000円)が支給されます。
 
Q2:

分娩給付の対象となる分娩とは、妊娠4カ月以上の分娩とありますが具体的に教えてください。
A:



健康保険の分娩給付の対象である妊娠4カ月以上の分娩とは、受胎後、分娩の予定日までの間280日の標準日数を10等分して決められる妊娠月数の3カ月目を経過し、4カ月目に入った以後における分娩を指します。つまり妊娠84日(12週)を経過したもの、すなわち85日以上の妊娠期間に分娩したものです。
 
Q3:

死産、流産、早産の場合も出産育児一時金または家族出産育児一時金の支給は行われますか。
A:


健康保険の出産育児一時金は、分娩の事実に基づいて支給されるものですから、妊娠4カ月以上の分娩であれば、生産だけに限らず、死産、流産、早産のいずれを問わず、給付の対象となります。
 
Q4: 多胎分娩(双児、三児など)の場合の取り扱いはどうなるのですか。
A:





出産育児一時金および家族出産育児一時金は、1分娩につき一定額を支給することになっています。すなわち双児等の分娩の場合は、胎盤数にかかわらず1産児排出を1分娩と認め、胎児数に応じて支給される扱いになっています。したがって、たとえば双児の場合は出産育児一時金または家族出産育児一時金は、合計808,000円(産科医療補償制度加入の医療機関で分娩したときは840,000円)が支給されることになるわけです。
 
Q5: 被保険者資格喪失後の分娩について給付が行われるのはどのような場合ですか。
A:



被保険者がその資格を喪失した日後6カ月以内に分娩した場合には、資格喪失後の分娩給付が行われます。ただし、これを受給できるのは、被保険者の資格を喪失した日の前日まで継続して1年以上(共済組合の組合員および任意継続被保険者であった期間は算入せず)被保険者であったものに限られています。
 
Q6:


被保険者であった女子で、資格喪失後の分娩に関し給付を受け得るものが、現に被保険者の被扶養者である家族となっている場合、出産育児一時金と家族出産育児一時金との併給が可能でしょうか。
A:




夫婦共稼ぎで、2人とも被保険者であったところ、妻が妊娠のため退職し、夫の被扶養者となった場合などがこの例ですが、健康保険の給付の対象となる保険事故は1つであり、これに対して重複して給付を行うことはありません。被保険者本人としての資格喪失後の出産育児一時金または被扶養者としての家族出産育児一時金のいずれかを請求人の選択により支給する取り扱いとなっています。
 
■埋葬料(費)・家族埋葬料
Q1: 健康保険では、「死亡」に関してどのような保険給付が行われますか。
A: (1)埋葬料
被保険者または被保険者であった方の死亡が次の各号に該当する場合、被保険者また被保険者であった方により生計を維持した者で埋葬を行う方に対し、支給されます。
 (ア)被保険者である期間中の死亡
 (イ)被保険者の資格を喪失した日後3カ月以内の死亡
 (ウ)資格喪失後の継続給付を受けている期間中の死亡
 (エ)資格喪失後の継続給付を受けなくなった日後3カ月以内の死亡
埋葬料の支給額は、一律50,000円です。
(2)埋葬費
埋葬料の支給を受ける方(上記参照)がいない場合、実際に埋葬を行った方に対し、支給されます。支給額は、埋葬料支給額の範囲内で、実際にその埋葬に要した費用相当額です。
(3)家族埋葬料
現に被保険者である方の被扶養者が死亡した場合、被保険者に対し、支給されます。
支給額は、一律50,000円です。
Q2: 通勤途上中の事故で死亡した場合、埋葬料の支給は受けられますか。
A: 受けられません。
通勤途上での事故により死亡した場合については、労働者災害補償保険法に基づく葬祭給付が行われることになっており、労災保険から葬祭給付を受けることができる者に対しては、健康保険の埋葬料の支給は行われません。
Q3:

家族埋葬料は、死産児についても支給されますか。また、分娩後数時間で死亡した出産児のため被扶養者の届出をしなかった場合はどうでしょうか。
A:






妊娠第4カ月以降において出産した死産児については、死産地の市区町村長から埋火葬許可書の交付を受け埋葬を行うことが必要ですが、死産児は被扶養者となりませんので、被扶養者の死亡を要件とする家族埋葬料は支給されない取扱いとなっています。
後段については、胎児はいったん生まれれば数分後に死亡しても、その間権利の主体となり得る者であり、その親は、その間法律上の扶養義務を負い、かつ、通常は事実上の扶養も行われますから、被扶養者と認定されたうえで家族埋葬料は支給されます。この場合、支給申請書に被扶養者異動届の添付が必要となります。
 
■資格喪失後の保険給付
Q1:

資格喪失後の継続給付には、どのような種類がありますか。また、受給要件について教えてください。
A:



健康保険の保険給付は、被保険者に対して行われるのを原則としていますが、資格を喪失する日の前日までに継続して1年以上被保険者であった人は、被保険者でなくなった(資格喪失)後においても、一定の条件のもとに次の給付を引き続き受けることができます。
(1)傷病手当金
(支給要件)
(ア)

被保険者資格を喪失した日の前日まで継続して1年以上の被保険者期間があること。
(イ)




被保険者資格喪失の際に傷病手当金の支給を受けていること。
傷病手当金は支給開始から1年6カ月間、支給を受けることができることになっています。この期間から被保険者である間にすでに支給を受けた残りの期間について受けることができます。
(ウ)



厚生年金保険法による老齢厚生年金等の支給を受けることが出来るときは、支給されないこととなっています。受給している老齢厚生年金の額(当該老齢厚生年金と国民年金法による老齢基礎年金の支給を受けられるときは合算額)を360で除して得た額が傷病手当金の額より少ないときはその差額が支給されます。
(2)出産手当金
(支給要件)
(ア)

被保険者資格を喪失した日の前日まで継続して1年以上の被保険者期間があること。
(イ)


産前産後原則98日の範囲内で、この期間から被保険者である間に支給を受けた残りの期間について受けることができます。
(3)出産育児一時金
(支給要件)
(ア)

被保険者資格を喪失した日の前日まで継続して1年以上の被保険者期間があること
(イ) 被保険者資格喪失後6カ月以内に出産したとき。
(4)死亡に関する給付
(支給要件)
(ア) 被保険者資格喪失後3カ月以内に死亡したとき。
(イ)
傷病手当金・出産手当金の継続給付を受けている間に死亡したとき。
(ウ)



傷病手当金・出産手当金の継続給付を受けられなくなった日から3カ月以内に死亡したとき。
なお、被保険者資格喪失後に被扶養者が死亡したときの家族埋葬料は支給されません。
 
 ■時効
Q1: 保険給付に時効はあるのでしょうか。
A:
保険給付を受ける権利の消滅時効は2年となっています。保険給付の申請がされな

かった場合、2年が経過すると時効となり給付を受ける権利を失うことになります。
 給付内容別の時効の期間は下記のとおりです。
対象給付
起算日
時効年数
傷病手当金
労務不能であった日ごとにその翌日
2年
出産手当金
労務に服さなかった日ごとにその翌日
2年
出産育児一時金
出産の日の翌日
2年
家族出産育児一時金
出産の日の翌日
2年
埋葬料
死亡した日の翌日
2年
埋葬費
埋葬を行った日の翌日
2年
家族埋葬料
死亡した日の翌日
2年
療養費
療養に要した費用を支払った日の翌日
2年
高額療養費
診療月の翌月の初日
(ただし、診療費の自己負担分を診療月の翌月以後に支払ったときは、支払った日の翌日)
2年
(健康保険法第193条)
※付加給付についても同様の取扱いとなります。

 
 ■付加給付
Q1: 付加給付制度とはどのようなものですか。
A:

健康保険法で決められた給付(法定給付)にプラスして、印刷健保が支給する独自の給付です。ただし、被保険者の資格を失った時には支給されません。
(付加給付の種類)
一部負担還元金・家族療養費付加金・合算高額療養費付加金・出産育児一時金付加金・埋葬料付加金
 
Q2:

医療機関の窓口に支払った自己負担額が高額療養費に該当しませんでした。この場合、付加給付を受けることが出来ますか。
A:









受けることが出来ます。
被保険者は一部負担還元金、被扶養者は家族療養費付加金として、1カ月間(1日~末日)に、1医療機関に支払った保険診療による自己負担額から一般50,000円、上位所得100,000円を控除した金額が支給されます。ただし、1,000円未満は不支給100円未満は切捨てとなります。家族(被扶養者)の方も同様となります。
また、保険診療の自己負担額の計算は、入院・通院・歯科毎とし、それぞれに関連する調剤については合算します。大学の付属病院等の総合病院への通院の場合には、平成22年3月診療分までは診療科毎に自己負担額を計算することになっていましたが、平成22年4月診療分以降については、複数の診療科を受診しても自己負担額は合算されることになりました。
Q3:


現在、病院で治療を受け、医師の処方せんにより調剤薬局で薬をもらっています。この場合、病院で支払う自己負担額と、調剤薬局で支払う自己負担額を合算することは出来ますか。
A: 合算することが出来ます。
Q4: 出産したので出産育児一時金付加金について教えてください。
A:



被保険者が出産したときには、法定給付である出産育児一時金とともに出産育児一時金付加金として、30,000円が、被扶養者である家族が出産したときには、法定給付である家族出産育児一時金が支給されます。また家族出産育児一時金付加金の支給は凍結となっています。
Q5: 埋葬料付加金について教えてください。
A:




被保険者が亡くなったときには、法定給付である埋葬料に併せて埋葬料付加金が10,000円支給されます。被扶養者が亡くなったときには、法定給付である家族埋葬料が支給され、家族埋葬料付加金の支給は凍結となっています。
ただし、被保険者が亡くなり、請求者が生前の被保険者と生計維持関係がない場合は支給されません。

 
第三者行為
Q1: 交通事故で負ったケガは健康保険で病院にかかることは出来ますか。
A:








交通事故など第三者の行為によりケガを負った場合、基本的には医療費を含め全ての損害は、加害者(相手)が全額負担するものです。
しかし、相手との話し合いがスムーズに行かなかったり、急を要する場合などは被害者
(あなた)の健康保険で治療を受けることが出来ます。
ただし、事故についてすみやかに、健康保険組合に連絡をいれ承諾を得ることが必要です。
また、健康保険組合に「第三者の行為による傷病届」の提出も必要となります。この届出により健康保険組合は加害者(損害保険会社等)に対して病院に支払った立替医療費を請求いたします。
 
Q2:


交通事故に遭ったのですが、ケガも擦傷程度だったので車の修理代を加害者が支払うことで話がつき、その場で示談しましたが、4~5日たってからむちうちの症状が出てきたので病院にいきたいのですが。
A:



結論からいいますと、健康保険を使って治療することは出来ます。ただし、加害者と示談が成立していますので、医療費の請求は出来なくなります。
今回のように事故当時は気が動転していて、痛みも外傷もあまり無いからといってその場で示談するのは軽率です。事故に遭ったら以下の点に注意してください。
1.
事故に遭ったら必ず警察に連絡する。
2.

加害者の住所、氏名、電話番号、加害車輌の自賠責保険(強制保険)、自動車損害保険(任意保険)の加入損保会社名、証券番号、契約者名を控える。
3.

事故証明は人身事故として警察に処理してもらう。(物損扱いでは医療費に対する損害賠償が得られないため。)
4.
健康保険組合に連絡し保険証の使用承諾を得る。
5.
その後、速やかに「第三者の行為による傷病届」を健康保険組合に提出する。
6.

健康保険を使用して治療する時は、加害者に対し健康保険組合から加害者(損保会社等)に請求が行くことを説明しておく。
7.

加害車輌がオートバイの場合軽自動車届済証(原付標式交付証明書)又は廃車証明書を加害者より取り寄せる。
8.

示談する前に健康保険組合へ連絡を入れる。
これらのことが加害者に損害賠償を請求するのに必要となります。
Q3: 通勤途上や業務上で交通事故にあった場合、健康保険は使用できるでしょうか。
A:


通勤途上や業務上での交通事故は、労働災害保険の適用となりますので、健康保険は使用できません。あなたがお勤めの事業所がある所轄の労働基準監督署に連絡してください。
Q4: 飲酒運転での交通事故は健康保険で治療できますか。
A:




健康保険では、「著しき不行跡」の事故(飲酒運転、無免許運転、無資格運転などの事故)これらは、健康保険法により保険給付の全部又は一部の給付制限が出来ることになっています。
したがって健康保険を使用して治療を受ける場合は健康保険組合の承諾が必要となります。
Q5:

友達の車に同乗しているときに、脇見運転で単独事故を起こしました。この場合、「第三者の行為による傷病届」は必要ですか。
A:

この場合、運転者が加害者になりますので、「第三者の行為による傷病届」は必要になります。たとえ親族であっても同じです。
Q6:

自分でオートバイを運転中ハンドル操作を誤って転んでしまいケガをしたので、保険証を使いたいのですが。
A:

健康保険組合に連絡して承諾を得てください。その後、速やかに「自損行為による傷病届」を提出してください。
 
はり・灸・マッサージについて
Q1:

「はり・灸・マッサージ院」で治療を受ける場合、どんな症状でも健康保険は適用されますか。
A:

健康保険で扱える疾患には制限があります。主な疾患は、頚腕症候群・五十肩・腰痛症・頚椎捻挫後遺症・神経痛・リウマチの6疾患です。
 
Q2: 「はり・灸・マッサージ」の治療を受けるにはどうしたらよいでしょうか。
A:


現在、治療を続けている病院の医師から「はり・灸・マッサージ」の治療に同意して頂ければ、「医師の同意書」をもらうことができます。この「医師の同意書」を持って「はり・灸・マッサージ院」へ行くことになります。
 
Q3:

「医師の同意書」をもらえば、いつでも「はり・灸・マッサージ」へ治療に行くことが出来ますか。
A:

ケースにもよりますが、基本的に医師が同意した日から3カ月間、健康保険の適用を受けられます。もし、それ以上の治療を受ける場合は、再同意が必要となります。
 
Q4: 病院で治療を受けながら、「はり・灸・マッサージ」に通っても健康保険は使えますか。
A: 健康保険適用にはなりません。
なお、病院で治療を受けても回復が難しい場合に、「はり・灸・マッサージ」の治療を受けることを主治医に同意を頂いたものに限るという厚生労働省の取決めがあり、同時に健康保険を使うことは認められていません。その場合、「はり・灸・マッサージ院」の治療に関してはすべて自費扱いとなります。
 
柔道整復師の治療について
Q1: 接骨院(整骨院)で治療を受けたいのですが、健康保険は使えますか。
A:


健康保険適用になります。ただし捻挫・打撲・挫傷・外傷性の骨折・脱臼の場合に限られています。
また、外傷性の骨折・脱臼に関しては「医師の同意書」が必要となります。
 
Q2: 肩こり・腰痛症などで接骨院(整骨院)の治療は受けられますか。
A:

全額、自費で受けることには問題はありませんが、非外傷性の症状なので健康保険適用にはなりません。もしくは保険医療機関にて治療を受けてください。