用紙の表示・印刷にはアドビ社のアクロバットリーダーが必要です。
パソコンにインストールされていない方は右のボタンより無償で入手できます。
※このページに掲載されていない用紙は、直接当組合へご請求ください
※申請書ご記入の際は、黒のボールペンをご使用ください。(消えるボールペン不可)
※プリンターの設定は下記の用紙サイズでお願いいたします。
※印刷の際は、「ページの拡大/縮小」の設定は「なし」にしてください。「用紙に合わせる」に
  設定すると、縮小される恐れがあります。
 
給付関係の書式
書式名称
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高額療養費・一部負担還元金・家族療養費付加金
・合算高額療養費付加金支給申請書
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A4タテ
傷病手当金請求書
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A3ヨコ
※用紙サイズの設定をお願いします
出産手当金請求書
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A3ヨコ
※用紙サイズの設定をお願いします
療養費支給申請書
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A4タテ
療養費支給申請書(あんま・マッサージ用)
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A4タテ
療養費支給申請書(はり・きゅう用)
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A4タテ
埋葬料(費)・埋葬料付加金請求書
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A4タテ
出産育児一時金差額分・出産育児一時金付加金請求書(直接支払制度内払金用)
※直接支払制度を利用した方
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A4タテ
出産育児一時金出産育児一時金付加金請求書
※直接支払制度を希望しない方、海外で出産された方
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A4タテ
健康保険限度額適用認定申請書
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A4タテ
健康保険限度額適用・標準負担額減額認定
申請書※非課税世帯の場合
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A4タテ
健康保険特定疾病療養受療証交付申請書
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A4タテ
健康保険自損行為による傷病届
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A4タテ
適用関係の書式
書式名称
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被保険者 資格取得届
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A4タテ
支払報酬内訳書
A4タテ
被保険者 資格喪失届
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A4タテ
被扶養者 異動届
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A4タテ
被扶養者 現況届
A4タテ
月額変更届
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A4タテ
賞与支払届総括表
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A4タテ
賞与支払届
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A4タテ
被保険者証 再交付申請書
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A4ヨコ
被保険者証 滅失届
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A4タテ
被保険者証 回収不能届
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A4タテ
高齢受給者証 再交付申請書
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A4ヨコ
高齢受給者証 滅失届
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A4タテ
高齢受給者証 回収不能届
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A4タテ
二以上事業所勤務者届
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A4ヨコ
被保険者 氏名変更(訂正)届
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A4ヨコ
被保険者 生年月日訂正届
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A4ヨコ
被保険者 住所変更届
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A4ヨコ
産前産後休業取得者申出書/変更(終了)届
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A4タテ
産前産後休業終了時報酬月額変更届
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A4タテ
育児休業等取得者申出書(新規・延長)/終了届
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A4タテ
育児休業等終了時報酬月額変更届
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A4タテ
個人番号(マイナンバー)届出書
A4タテ
個人番号変更届
A4タテ
被保険者・被扶養者適用データ一覧表提供申出書
A4タテ
被保険者・被扶養者期間にかかる証明願い
A4タテ
介護保険適用除外等該当/非該当届
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A4ヨコ
事業所関係変更(訂正)届
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A4ヨコ
適用事業所名称、所在地変更(訂正)届
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A4タテ
健康保険 新規適用届
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A4ヨコ
健康保険法第25条第1項による同意書
 ※ご提出の際は2部ご送付ください。
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A4タテ
給付金振込銀行登録(変更)届
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A4ヨコ
年間報酬の平均で算定することの申立書
定時改定用・様式1)
A4タテ
保険者算定申立、標準報酬月額の比較、被保険者の同意等(定時改定用・様式2)
A4タテ
年間報酬の平均で算定することの申立書
随時改定用・様式1)
A4タテ
保険者算定申立、標準報酬月額の比較、被保険者の同意等(随時改定用・様式2)
A4タテ
任意継続被保険者資格取得申請書
健診関係の書式
書式名称
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ご利用方法
特定健診受診申込書
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組合補助申請書(人間ドック)
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組合補助申請書(施設健診)
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EXCEL
特定健診の「標準的な質問票」
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