医療費が高額になったとき

• 非課税証明書(原本)

• ※前年8月診療分から当年7月診療分のときは前年度の非課税証明書
• ※当年8月診療分から翌年7月診療分のときは当年度の非課税証明書

【下記の方は㋑の申請書を提出してください】

• １カ月の医療費の窓口負担額が自己負担限度額を超える見込みである70歳未満の被保険者・被扶養者と70歳以上の「現役並み所得」のうち、現役並みⅠ、現役並みⅡの方
  70歳以上で所得区分が「現役並み所得」の中でも、「現役並みⅢ」の方と所得区分が「一般所得」の方は対象となりません。

【下記の方は㋺の申請書および添付書類を提出してください】

• 被保険者が市区町村民税非課税の世帯の被保険者・被扶養者

［注意事項］

使用について

医療機関を受診する際、必ず「保険証」に「健康保険限度額適用認定証」または「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」を添えて窓口で呈示してください。

70歳以上の方は「高齢受給者証」も併せて窓口で呈示してください。

窓口負担額は、医療機関ごと１カ月につき、自己負担限度額までとなります。

居住費・差額ベット代は、自己負担限度額の対象とはなりません。

「健康保険限度額適用認定証」は、入院時の食事代も対象となりません。

返却について

次の場合には「健康保険限度額適用認定証」または「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」を必ず返却してください。

• 当該療養が終了して高額療養に該当しなくなったとき
• 有効期限に達したとき
• 被保険者が資格喪失したとき
• 適用対象者である被扶養者が被扶養者でなくなったとき
• 適用対象者が後期高齢者医療制度の対象者となったとき
• 適用対象者が70歳に達する月の翌月に至ったとき
• 被保険者が加入している保険者等(健康保険組合)に変更があったとき(記号番号の変更等)
• 標準報酬月額の変更等により所得区分が変わったとき

［申請方法］

当組合ホームページトップ画面「申請書ダウンロード」の給付・請求に関する書式「健康保険限度額適用認定申請書」または「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書」よりダウンロードしてください。

ご記入後、郵送(コピー不可)にてお手続きいただきますようお願いいたします。

• ※申請書はＡ４サイズで印刷してください。
• ※ご記入はすべて黒のボールペンでお願いいたします。
  消えるペンや鉛筆は使用しないでください。
• ※認定証の療養予定月を必ずご記入ください。
• ※有効期限は療養予定月の属する月の１日から6カ月後の末日となります。
  （但し、新規取得者・後期高齢該当者等を除く。）

　郵送先

〒110-8646　東京都台東区東上野1-7-2
全国印刷工業健康保険組合　給付課　宛

• 高額介護合算療養費支給申請書

【添付書類】

• 介護保険の自己負担額証明書

• 高額療養費（外来年間合算）支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書

70歳以上の被保険者・被扶養者の1年間（前年8月1日～7月31日）の外来療養にかかる自己負担額合計が14万4,000円を超えた方

• ※基準日（7月31日、被保険者死亡の場合は死亡日の前日）時点で、所得区分「一般」または「低所得」に該当する方が対象になります。
• ※「現役並み所得者」区分であった期間の自己負担額は計算に含まれません。

申請は基準日時点で加入している健康保険に行います。
過去1年間に他の健康保険へ加入していた期間がある場合、以前加入していた健康保険から自己負担額証明書の交付を受け、申請時に添付してください。

参考リンク

• 70歳以上75歳未満の高齢者の負担軽減措置「高額療養費の自己負担限度額」

【添付書類】

• 医療機関等に支払った際の領収書（写）
  • ※第三者の行為による病気・ケガの場合はこの他に『第三者行為による傷病届』の提出が必要となります。
  • ※他の制度（乳幼児医療費助成、心身障害者医療費助成など）から助成を受けている場合は、「医療証（写）」と「医療費助成金額の確認できる支給決定通知書（写）」を添付してください。

• ※退職（資格喪失）後、被保険者（請求者）送金を希望される場合は、別途「健康保険給付金個人振込銀行登録届」が必要となります。送付いたしますので当組合へご連絡ください。