医療費が高額になったとき

高額療養費（被扶養者の場合は「家族高額療養費」）

支給される額

• ※入院時の食事代や居住費・差額ベッド代は、高額療養費の対象となる費用には含まれません。
• ※70歳以上75歳未満の方の自己負担限度額はこちらをご参照ください。
• ※低所得者の方の自己負担限度額はこちらをご参照ください。なお、「区分ア」「区分イ」に該当する場合は、市町村民税が非課税等であっても「区分ア」「区分イ」の該当となります。

窓口で支払う医療費の自己負担額が高額になったときは負担を軽くするために一定額（自己負担限度額）を超えた額があとで当健康保険組合から支給されます。これを「高額療養費」（被扶養者の場合は「家族高額療養費」）といいます。

高額療養費の算定は月の1日から末日までの1ヵ月にかかった医療費が対象となります。そのほか、1人ごと、各病院ごと（外来・入院別、医科・歯科別等）に行われます。

病院窓口での支払いを自己負担限度額までにしたいとき

70歳未満の方が窓口で支払う自己負担額(総医療費の３割または２割分)が高額になったときに、支払後に申請いただくことにより自己負担限度額を超えた額が払い戻される「高額療養費」という制度があります。《償還払い》

㋑　健康保険限度額適用認定証

支払う医療負担額が高額になると見込まれる場合は、上記制度を利用する「限度額適用認定証」を保険証と併せて医療機関に呈示すると、医療機関は高額療養費を直接当健康保険組合に請求するため、窓口でのお支払いが自己負担限度額までとなります。（※1）《高額療養費の現物給付》

70歳以上の方で所得区分が『現役並み所得』（※2）のうち、現役並みⅠ、現役並みⅡの方については、「高齢受給者証」「保険証」に併せて、「限度額適用認定証」が必要となります。(参照　自己負担限度額表)

医療機関の支払いまでに、申請用紙にて「限度額適用認定証」をご用意ください。

㋺　健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証

入院時食事療養費の軽減

被保険者が市区町村民税非課税の世帯の被保険者・被扶養者は、「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」を呈示することにより、医療費負担が高額療養費の自己負担限度額までとなり、さらに入院時食事療養標準負担額が軽減されます。

食事療養費の負担額は、１食あたり210円（直近１年間の入院日数が90日を超えた場合は91日目から160円）となります。

ただし、70歳以上の現役並み所得者に該当する場合は、市区町村民税が非課税等であっても該当しません。

事前の申請が必要です

「限度額適用認定証」は所得の区分を確認するためのものです。事前に当健康保険組合に申請をして交付を受けておくことが必要です。

参考リンク

• 医療費が高額になったとき「医療費の窓口負担を減らしたいとき」

限度額適用認定証が不要となるケース

70歳以上の方で、所得区分が『現役並み所得』のうち、現役並みⅢ(被保険者の標準報酬月額が83万円以上の方と所得区分が『一般所得（※3）』の方は「限度額適用認定証」の対象となりません。

オンライン資格確認を導入している医療機関等では、限度額適用認定証がなくても、保険証またはマイナンバーカードのみで、窓口での支払いを自己負担限度額までとすることができます。

• ※マイナンバーカードを保険証として利用するには、マイナポータル等での事前登録が必要です。
• ※オンライン資格確認未導入の医療機関等では、引き続き限度額適用認定証の提出が必要になります。

詳しくはこちらをご参照ください。

参考リンク

• マイナンバーカードが保険証として利用できます

高額療養費の計算方法

【計算例】1ヵ月の医療費の自己負担が30万円かかった場合（本人：標準報酬月額が28万～50万円の場合）

自己負担がさらに軽減される場合

世帯単位で自己負担額を合算できます（合算高額療養費）

1ヵ月1件ごとの自己負担額が限度額に満たない場合でも、同一月・同一世帯内で2万1,000円以上の自己負担が複数ある場合はその額を合計することができます。
合計額が自己負担限度額を超えた場合、超えた額が「合算高額療養費」として当健康保険組合から支給されます。

多数該当の場合、自己負担限度額が引き下げされます。

1年（直近12ヵ月）の間、同一世帯で3ヵ月以上高額療養費に該当した場合には、4ヵ月目からは自己負担限度額が下表の金額に引き下げされます。

区分		自己負担限度額
	標準報酬月額
ア	83万円以上	14万100円
イ	53万～79万円	9万3,000円
ウ	28万～50万円	4万4,400円
エ	26万円以下	4万4,400円

• ※70歳以上75歳未満の方はこちらをご参照ください
• ※低所得者の方はこちらをご参照ください。

特定疾病の治療を受けている場合

「血友病」、「抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群」、「人工透析を必要とする慢性腎臓疾患」の長期患者は、特定疾病の認定を受けると、医療機関への支払いが1ヵ月1万円で済みます。
ただし、人工透析を必要とする患者が70歳未満で標準報酬月額53万円以上に該当する場合は、自己負担が1ヵ月2万円になります。
該当する方は当健康保険組合に「特定疾病療養受療証」の交付申請を行ってください。

医療と介護の自己負担が高額になったとき

同一世帯内で医療と介護ともに自己負担がある場合で、1年間（前年8月1日～7月31日）の世帯内の自己負担額の合計が下記の限度額を超える場合、超えた額が、健康保険からは「高額介護合算療養費」として、介護保険からは「高額医療合算介護サービス費」としてそれぞれ支給されます。

• ※限度額を超えた額が500円以下の場合は支給されません。
• ※70歳未満は、医療の自己負担が１ヵ月1件2万1,000円以上の場合が対象となります。
• ※健康保険または介護保険のいずれかの自己負担額がない場合は支給されません。

自己負担限度額

区分	70歳未満がいる世帯	70歳以上75歳未満 がいる世帯
標準報酬月額83万円以上	212万円
標準報酬月額53万～79万円	141万円
標準報酬月額28万～50万円	67万円
標準報酬月額26万円以下	60万円	56万円

• ※低所得者の方はこちらをご参照ください。